ブックタイトル海外留学

概要

海外留学

教師宅ホームステイご参加の方のみ記入健康状態非常に良い・持病をお持ちの場合は右記にご記入ください。（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）※症状によっては医療機関からの診断書、処方箋（原則英語記入）等が必要な場合や、お断りさせていただく場合がございます。良好 あまり良くない 常備薬 食事制限・アレルギー希望都市：英語を上達させたい理由や、特に補強したいポイントは？教師宅海外留学販売店印担当者：アプリケーションフォーム（申込書）フリガナ氏名 フリガナ住所フリガナ今回の研修に有効なパスポートをお持ちですか？はい→旅券番号（　　　　　　　　　）有効期間満了日：　　　年　　月　　日申請中→受領予定日はいつですか？　　　　　　予定日：　　　年　　月　　日（〒　　　　　　　　　　）続柄（　　　　）電話　　　　（　　　　）フリガナ電話　　　　（　　　　）FAXE-mail携帯電話番号在学校／職業ご自身の語学力を自分で申告してくださいタバコを吸いますか？ペットは好きですか？アレルギーはありますか？趣味＆特技2つ以上ご記入ください。※アレルギー以外の項目は手配を確約するものではありません。年　　月頃から　　　　　日間観光語学研修その他（　　　　）渡航先（国名、都市、その他詳細） 渡航目的年　　月頃から　　　　　日間年　　月頃から　　　　　日間１インターネット　具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　検索キーワード：２旅行会社　　　（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）３新聞・雑誌　　（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）４大使館留学ガイド（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）５友人の紹介　　（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）６過去に参加したことがある７その他 （ 具体的に：　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 ）申込書に記載された個人情報について、お客様との連絡のため利用させていただくほか、お客様がお申し込みいただいた旅行において運送・宿泊機関等の提供するサービスの手配及びそれらのサービスの受領のための手続に必要な範囲で利用させていただきます。植物YESの場合、どのような種類ですか？滞在先の人が喫煙したら、気になりますか？滞在先に子供（乳幼児を含む）がいてもいいですか？（〒　　　　　　　　　　　）生年月日　　西暦　　　　　年　　　月　　　日　　　　（　　　才）Las（t 姓） Firs（t 名）国籍出生国学校名：滞在先：航空券： □手配を依頼する　　　　　ご希望の発着地 □東京　□大阪　□名古屋　□その他（　　　　　　）□手配を依頼しない□ホームステイ　　　　　　　　　□学生寮、民間寮□その他滞在　　　　　　　　　 □依頼しない授業数： レッスン・時間アメリカオーストラリアESTA（電子渡航認証システム）が必要ETAS（電子入国許可システム）が必要はい、の場合、下記に質問にお答えください。犯罪歴の有無旧姓・別姓□はい（有料）　□いいえ□無　□有□無　□有※有の方ローマ字で記入□はい（有料）　□いいえ□はい（有料）　□いいえ国名／研修期間ビザ等P31「ビザ（査証について）」参照 学生ビザ手続きを依頼されますか？小学校会社員初心者食品動物（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）（ 　　　　　　　　　　　　　　）YESYES NO 耐えられる耐えられないNOYES NO どちらでもよいYES NO どちらでもよいYES ※家の中では吸えない場合があります。※海外ではペットを飼っている家族が多数ですのでご希望に添えない場合がございます。NO犬猫鳥その他薬品その他観光語学研修その他（　　　　）観光語学研修その他（　　　　）4.学校名または会社名初級初中級中級中上級上級中学校教師高校公務員専門学校自営業短大主婦大学無職大学院参加者署名（全員記入してください）保護者署名（参加者が20歳未満の場合）記入日 　　　　　　年　　　月　　　日記入日 　　　　　　年　　　月　　　日その他私はパンフレットに掲載されているプログラム参加の注意事項、現地受入れ機関の規則を守ります。私が病気や怪我、プログラム参加に耐えられない状況となった場合には、主催者、現地受入れ機関、ホストファミリー、現地係員が必要と判断して下した行為については、自費による医療治療や自費による帰国も含め、いかなる責任も問いません。万一、私が規則や規範、指示に従わない場合、主催者及び受入れ機関は、その判断により、私のプログラム参加を停止し、また、参加費用を返金しないことを了承しています。1. 2. 3.出発日： 月 日 期間： 週間（ ）アコスタHPオンライン申込受付中男・女カナダeTA（電子渡航認証システム）が必要□はい（有料）　□いいえホームステイをご希望の方のみ記入（P31をご熟読ください。）どこで当社をお知りになりましたか？番号に○をつけてください。海外渡航歴赤枠内は必ずご記入ください↓参加者氏名Name（パスポートと同じローマ字）現住所緊急連絡先パスポートビザ・入国許可証 ※代理申請手数料は販売店にご確認ください。参加者署名（20歳未満の方は保護者署名も忘れずに！）FAX： 東京 03-5214-061332