ブックタイトル春休み語学留学　Junior Program

概要

春休み語学留学　Junior Program

21申込書に記載された個人情報について、お客様との連絡のため利用させていただくほか、お客様がお申し込みいただいた旅行において運送・宿泊機関等の提供するサービスの手配及びそれらのサービスの受領のための手続に必要な範囲で利用させていただきます。ACOSTAのHPを見てどこで当社をお知りになりましたか？番号に○をつけてください。ペットは好きですか？アレルギーはありますか？趣味＆スポーツ植物YESの場合、どのような種類ですか？滞在先の人が喫煙したら、気になりますか？食品動物YESYES小学校 中学校 高校 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）NO 耐えられる耐えられないNOYES NO※海外ではペットを飼っている家族が多数ですのでご希望に添えない場合がございます。※但し、ご希望に添えない場合がございます。犬猫鳥その他薬品その他2つ以上ご記入ください1 2 3 4ご希望の発着地　□東京　□大阪　□名古屋　出発日： □その他（　 　　　　　　　　　　 ）必ずP19のご案内とご注意をご確認の上お申し込みください。コースNo. J Rプログラム名：アコスタのホームページ「オンライン申込」からもお申込が可能です。参加者署名・保護者署名【　　　　　】 ※パスポートコピーが必要です。　※代理申請手数料は販売店にご確認ください。【 　　 】【　　　　　　　　　　　　　 　】持病をお持ちの場合は、下記にご記入ください。（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）※症状によっては、医療機関からの診断書、処方箋（原則英語記入）等が必要な場合や、　お断りさせていただく場合がございます。国名ビザ等手続きを依頼されますか？アメリカカナダESTA（電子渡航認証システム）が必要□はい（有料）　□いいえオーストラリアETAS（電子入国許可システム）が必要□はい（有料）　□いいえ□はい（有料）　□いいえ犯罪歴の有無□無　□有旧姓・別姓□無　□有※有の方ローマ字で記入（　　　　　　　　　　）はい、の場合、下記の質問にお答えください。私はパンフレットに掲載されているプログラム参加の注意事項、運営機関の規則を順守します。私が病気や怪我、その他の理由で参加中のプログラムを継続するに堪えがたい状況となった場合、主催者、運営機関、ホストファミリー、現地係員が必要と下した判断に基づき行われた行為（個人負担による医療行為や帰国を含む）について、いかなる責任も問いません。万一、私が規則や規範、指示に従わない場合、主催者および運営機関は、その判断により、私のプログラムへの参加を停止し、参加費用を返金しないことを了承しています。保護者署名参加者署名国籍出生国＊アメリカ・オーストラリア・カナダに入国する、全ての人が必要です。E-maileTA（電子渡航認証）渡航が必要03-5214-0613 大阪 06-6630-6672オプション選択□大阪発国際線直行便利用（P8）□東京発国際線直行便利用（P13）語学留学 アプリケーションフォーム（ご旅行申込書）※ご希望の場合はチェックをつけてください。