ブックタイトル大人の海外留学

概要

大人の海外留学

健康状態 ※必ずご記入ください非常に良い・持病をお持ちの場合は下記にご記入ください。常備薬良好あまり良くない大人の海外留学販売店印担当者：アプリケーションフォーム（申込書）フリガナ氏名 フリガナ住所フリガナ今回の研修に有効なパスポートをお持ちですか？はい→旅券番号（　　　　　　　　　）有効期間満了日：　　　年　　月　　日申請中→受領予定日はいつですか？　　　　　　予定日：　　　年　　月　　日（〒　　　　　　　　　　）続柄（　　　　）電話　　　　（　　　　）フリガナ電話　　　　（　　　　）FAXE-mail携帯電話番号職 業ご自身の語学力を自分で申告してくださいタバコを吸いますか？ペットは好きですか？アレルギーはありますか？趣味＆特技2つ以上ご記入ください。※アレルギー以外の項目は手配を確約するものではありません。年　　月頃から　　　　　日間観光語学研修その他（　　　　）渡航先（国名、都市、その他詳細） 渡航目的年　　月頃から　　　　　日間年　　月頃から　　　　　日間１インターネット　具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　検索キーワード：２旅行会社　　　（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）３新聞・雑誌　　（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）４大使館留学ガイド（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）５友人の紹介　　（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）６過去に参加したことがある７その他 （ 具体的に：　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 ）申込書に記載された個人情報について、お客様との連絡のため利用させていただくほか、お客様がお申し込みいただいた旅行において運送・宿泊機関等の提供するサービスの手配及びそれらのサービスの受領のための手続に必要な範囲で利用させていただきます。植物YESの場合、どのような種類ですか？滞在先の人が喫煙したら、気になりますか？滞在先に子供（乳幼児を含む）がいてもいいですか？（〒　　　　　　　　　　　）生年月日　　西暦　　　　　年　　　月　　　日　　　　（　　　才）Las（t 姓） Firs（t 名）国籍出生国国・都市名またはプログラム名□OP-01　　□OP-02　　□OP-03授業数： レッスン・時間オプション選択：アメリカカナダ※パスポートコピーが必要です。　※代理申請手数料は販売店にご確認ください。ESTA（電子渡航認証システム）が必要eTA（電子渡航認証システム）が必要□はい（有料）　□いいえ□はい（有料）　□いいえ国名／研修期間ビザ等手続きを依頼されますか？初心者食品動物（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）（ 　　　　　　　　　　　　　　）YESYES NO 耐えられる耐えられないNOYES NO どちらでもよいYES NO どちらでもよいYES ※家の中では吸えない場合があります。※海外ではペットを飼っている家族が多数ですのでご希望に添えない場合がございます。NO犬猫鳥その他薬品その他観光語学研修その他（　　　　）観光語学研修その他（　　　　）4.会社名初級初中級中級中上級上級私はパンフレットに掲載されているプログラム参加の注意事項、現地受入れ機関の規則を守ります。私が病気や怪我、プログラム参加に耐えられない状況となった場合には、主催者、現地受入れ機関、ホストファミリー、現地係員が必要と判断して下した行為については、自費による医療治療や自費による帰国も含め、いかなる責任も問いません。万一、私が規則や規範、指示に従わない場合、主催者及び受入れ機関は、その判断により、私のプログラム参加を停止し、また、参加費用を返金しないことを了承しています。1. 2. 3.出発日：日期間：月 週間（ ）アコスタHPオンライン申込受付中男・女ホームステイをご希望の方のみ記入どこで当社をお知りになりましたか？番号に○をつけてください。海外渡航歴赤枠内は必ずご記入ください↓参加者氏名Name（パスポートと同じローマ字）現住所緊急連絡先パスポートビザ・入国許可証 ※代理申請手数料は販売店にご確認ください。参加者署名FAX：参加者署名（全員記入してください）記入日 　　　　　　年　　　月　　　日会社員 主婦 無職 その他（　　　　　　　　　　　 　 ）東京 03-5214-0613 名古屋 052-561-4671 大阪 06-6630-6672食事制限・アレルギー※症状によっては医療機関からの診断書、処方箋（原則英語記入）等が必要な場合や、お断りさせていただく場合がございます。（ 　 ）滞在先：航空券： □手配を依頼する　　ご希望の発着地　（　　　　　　　　 　　　）□手配を依頼しない□ホームステイ　　□ホテル　　□学生寮、民間寮□その他滞在　　　　　　　　　　　　　□依頼しない12