ブックタイトル短期留学

概要

短期留学

希望都市：英語を上達させたい理由や、特に補強したいポイントは？教師宅ホームステイプログラム（P.31・32）ご参加の方のみ記入健康状態非常に良い・持病をお持ちの場合は下記にご記入ください。（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　）※症状によっては医療機関からの診断書、処方箋（原則英語記入）等が必要な場合や、　お断りさせていただく場合がございます。常備薬食事制限・アレルギー良好あまり良くない※アレルギー以外の項目は手配を確約するものではありません。短期留学販売店印担当者：名古屋 052-561-4671 大阪 06-6630-6672アプリケーションフォーム（申込書）出発日： 日フリガナ氏名 フリガナ住所フリガナE-mail今回の研修に有効なパスポートをお持ちですか？はい→旅券番号（　　　　　　　　　）有効期間満了日：　　　年　　月　　日申請中→受領予定日はいつですか？　　　　　　予定日：　　　年　　月　　日（〒　　　　　　　　　　）続柄（　　　　）電話　　　　（　　　　）フリガナ電話　　　　（　　　　）FAXE-mail携帯電話番号在学校／職業ご自身の語学力を自分で申告してくださいタバコを吸いますか？ペットは好きですか？アレルギーはありますか？年　　月頃から　　　　　日間観光語学研修その他（　　　　）渡航先（国名、都市、その他詳細） 渡航目的年　　月頃から　　　　　日間年　　月頃から　　　　　日間１インターネット　具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　検索キーワード：２旅行会社　　　（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）３新聞・雑誌　　（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）４大使館留学ガイド（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）５友人の紹介　　（具体的に：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）６過去に参加したことがある７その他 （ 具体的に：　　　　　　　　　　　　　 　　　　　 ）申込書に記載された個人情報について、お客様との連絡のため利用させていただくほか、お客様がお申し込みいただいた旅行において運送・宿泊機関等の提供するサービスの手配及びそれらのサービスの受領のための手続に必要な範囲で利用させていただきます。植物YESの場合、どのような種類ですか？滞在先の人が喫煙したら、気になりますか？滞在先に子供（乳幼児を含む）がいてもいいですか？（〒　　　　　　　　　　　）男・女生年月日　　西暦　　　　　年　　　月　　　日　　　　（　　　才）Las（t 姓） Firs（t 名）国籍 出生国（　　　　）日間コース番号SGコース名（都市名）：ご希望の発着地　□東京　　□大阪　　□名古屋　　□その他（　　　　　　）オプション選択□OP－01 □OP－02 □OP－03 □OP－04直行便　□希望する（要追加代金）　□希望しない会社員初心者食品動物（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）（ 　　　　　　　　　　　　　　）YESYES NO 耐えられる耐えられないNOYES NO どちらでもよいYES NO どちらでもよいYES ※家の中では吸えない場合があります。※海外ではペットを飼っている家族が多数ですので　ご希望に添えない場合がございます。NO犬猫鳥その他薬品その他観光語学研修その他（　　　　）観光語学研修その他（　　　　）学校名または会社名初級初中級中級中上級上級教師高校公務員専門学校自営業短大主婦大学無職大学院参加者署名（全員記入してください）保護者署名（参加者が20歳未満の場合）記入日 　　　　　　年　　　月　　　日記入日 　　　　　　年　　　月　　　日その他私はパンフレットに掲載されているプログラム参加の注意事項、現地受入れ機関の規則を守ります。私が病気や怪我、プログラム参加に耐えられない状況となった場合には、主催者、現地受入れ機関、ホストファミリー、現地係員が必要と判断して下した行為については、自費による医療治療や自費による帰国も含め、いかなる責任も問いません。万一、私が規則や規範、指示に従わない場合、主催者及び受入れ機関は、その判断により、私のプログラム参加を停止し、また、参加費用を返金しないことを了承しています。月（ ）趣味＆特技2つ以上ご記入ください1 2 3 4アコスタHPオンライン申込受付中!ホームステイをご希望の方のみ記入（P35をご熟読ください）どこで当社をお知りになりましたか？番号に○をつけてください。海外渡航歴赤枠内は必ずご記入ください↓参加者氏名Name（パスポートと同じローマ字）現住所緊急連絡先パスポートアメリカオーストラリアカナダESTA（電子渡航認証システム）が必要ETAS（電子入国認可システム）が必要□はい（有料）　□いいえ□はい（有料）　□いいえ国名ビザ等手続きを依頼されますか？旧姓・別姓□無　□有※有の方ローマ字で記入（　　　　　 ）犯罪歴の有無 □無　□有はい、の場合、下記の質問にお答えください。ビザ・入国許可証※アメリカ・オーストラリア・カナダ（2016年3月15日～）に入国する、全ての人が必要です。※パスポートコピーが必要です。　※代理申請手数料は販売店にご確認ください。eTA（電子渡航認証）が必要□はい（有料）　□いいえ参加者署名（20歳未満の方は保護者署名も忘れずに！）FAX： 東京 03-5214-0613 札幌 011-218-880336